SDH（健康の社会的決定要因）って言葉、聞いたことありますか？
ここ最近WHOでも非常に重要性が謳われている概念になるのですが、今後の看護やリハビリテーションといった医療において非常に重要な概念になります。
そこで今回は、この“SDH（健康の社会的決定要因）”について解説します。
Social determinants health（SDH）とは？
「SDH」とは、“Social determinants health”の略称であり、日本語では“健康の社会的決定要因”と訳されます。
つまり…
人々の健康や病気は、社会的、経済的、政治的、環境的な条件によって影響を受ける
…という考え方、視点になります。
これらの要因は、人々が生活する…
- 社会的環境
- 経済的地位
- 教育水準
- 居住地
- 職業
- 社会的地位
…などによって決定されます。
SDHは健康の不平等を是正する
SDHは、健康の不平等を説明する上で重要な役割を果たします。
例えばですが、教育水準が低い地域に住む人々は、健康に関連する知識やリソースが不足しています。
結果、健康リスクが高い傾向にあります。
また、経済的地位が低い地域に住む人々は、健康な食生活や適切な医療が制限されていることがあります。
SDHを考慮することで、健康の不平等を是正するための方策を検討することができます。
一例としては…
- 教育政策や社会的支援システムの改善
- 健康に関連するリソースの不均等な配分の是正
…などが挙げられます。
SDHは公衆衛生的視点
公衆衛生は、人々が健康で生活するために必要な環境やリソースの整備、健康リスクの減少などを目的としています。
SDHは、健康の不平等を生み出す要因を明らかにし、それらを是正するためのアプローチを提供することに重視されています。
公衆衛生の視点から見ると、SDHは健康リスク因子となる社会的要因を改善することが健康の向上につながると考えられています。
つまりSDHは公衆衛生にとって重要な概念であり、健康へのアプローチをより包括的にするために活用されているってことですね。
実際にSDHについての研究はカナダ公衆衛生機関や世界保健機関（WHO）が中心となって進められています。
SDHの背景について
この人々の健康を社会的な要因から紐解いていくというSDHですが…
- 「死亡率減少の4つの社会的要因」（トマス・マキューン）
- ラロンド・レポートにおける4つの医療領域（カナダ厚生大臣）
- 4つの寄与要因（アメリカ/ヘルシー・ピープル）
- 社会階層（イギリス/ブラック・レポート）
- 健康づくりのためのオタワ憲章における健康の前提条件（WHO）
- 支援環境の4つの側面（健康の支援環境についてのスンツバル声明）
…といった背景が積み重ねられてまとめられた概念になります。
健康格差についての報告例
社会的要因と健康についての関連性と格差について次のような報告があります。
- 独居男性はひとりで食事をしていると2.7倍うつになりやすい
- 笑わない人は、脳卒中リスクが1.6倍増える
- 地域の平均所得が100万円増えると無歯顎(歯が0本)は減少
- 3年間で歩く人が増えたまちほど、転倒が減少する
- 男性の肥満による死亡リスクは低所得者で約2倍高くなる
- 高齢者のうつ割合には市町村間に1.7倍の地域差。地域の人とのサポートの授受が豊かだと減る
- 東日本大震災前の地域の結びつきがPTSD（心的外傷後ストレス障害）発症を4分の3に抑制
これらの報告例からも分かるように、社会的要因は健康に大きな影響を与えます。
独居、笑いのなさ、所得、歩くこと、肥満、サポート、結びつきなど。
これらが健康リスクに関連していることは明白と言えます。
このような要因から生じる格差も含めて考慮することが大切です。
寓話「どうしてジェイソンは病院にいるの？」からSDHをみる
人々の健康状態は社会的な要因の影響を受けるというSDHの概念は、次の寓話で解説されることが多いようです。
――どうしてジェイソンは病院にいるの？
それは、彼の足にひどい感染を起こしたからだよ。
――どうしてジェイソンの足には悪い病気があるの？
それは、彼が足を切ってしまって、そこから感染を起こしたんだよ。
――どうしてジェイソンは足を切ってしまったの？
それはね、彼が、アパートのとなりの廃品置き場で遊んでいたら、そこには尖ったギザギザの鉄くずがあったからなんだよ。
――どうしてジェイソンは廃品置き場で遊んでたの
それはね、彼が荒れ果てたところに住んでいるからだよ。そこの子どもたちはそんな場所で遊ぶし、だれも監督していないんだ。
――どうしてそういうところに住んでいたの？
それはね、彼の両親が、もっと良いところに住む余裕がないからさ。
――それはどうしてもっと良いところに住む余裕がないの？
それはね、彼のお父さんは仕事がなくて、お母さんは病気だからね。
――お父さんにお仕事がないって、どうして？
それはね、彼のお父さんはあまり教育は受けていないんだ。それで仕事が見つからないんだ。
――それはどうして？…
病気における「上流」と「下流」という考え方
その病気や障害を招いた結果を川で言えば“下流”と比喩すれば、原因となる社会的な背景は“上流”である…という例えも、SDHの考え方を解釈する際に使われます。
つまり、下流に位置する病気や障害を予防するためには、上流に位置する環境を変化させる必要があるという“新たな公衆衛生”の視点が必要ということです。
ソリッド・ファクツについて
人々の健康を決定するものは、遺伝的要因、生活習慣の他に、次のような社会的決定要因（ソリッド・ファクツ）によって影響を与えられると考えられます。
- 社会格差
- ストレス
- 幼少期
- 社会的排除
- 労働
- 失業
- ソーシャルサポート
- 薬物依存
- 食品
- 交通
以下にそれぞれ詳しく解説します。
社会格差
その国や地域を選ばず、どの社会においても社会的地位が低くなるほど平均寿命が短くなり、多くの疾病が蔓延するという傾向が強くなります。
その要因を紐解いていけば、低い教育歴、不安定な仕事、貧しい住環境といった社会的経済的ストレスの高い状況下での生活といったものによることがわかります。
保険、福祉政策として、このネガティブな状況を打破する方法を提供するという支援も必要になってきます。
ストレス
ストレスフルな環境では明らかに健康にダメージを与えることは周知の事実だと思います。
一時的なストレスは生活上そこまで大きな問題ではないとされているのでしょうが、問題なのは慢性的なストレスになります。
この慢性的なストレス下での生活では、常に不安を抱えたまま過ごすことになり、結果として非常に寿命を縮める事になります。
根本の要因を減らすために置かれている社会的環境（家庭、学校、職場etc）の在り方が重要になってきます。
幼少期
幼少期の生活…特に母子関係においては支援が必要になる場合があります。
幼少期の母子関係が劣悪な場合、体は成長しても、情緒不安定や社会性の欠如といった心の成長に歪みが生じる場合があります。
精神疾患における病的気質の要因が遺伝的なものではなく、この幼少期の生育歴からみる場合もあります。
社会的排除
社会的排除…つまり人種差別やレッテル貼り、敵意などによっても生じてきます。
その社会的排除によって、家庭においては別居や離婚の原因となったり、病気や障害の原因となることもあります。
それに加え、アルコールなども含む薬物使用と依存、結果としての社会的孤立…となり、これらの状況はさらなる社会的排除を生むので負のスパイラル化していきます。
労働
職場のストレスは疾病の相対的なリスクを高めることがわかっています。
労働における健康に関しては、その人がどの程度仕事を管理し、コントロールできるかどうか（自由度、裁量権）に依存するようです。
例で言えば、何かしら役職、ポストについていて仕事においての負荷や責任が高く周囲からの要求度が高いのに、自分でコントロールしにくい仕事の場合は非常に健康リスクを高めてしまいます。
また、その労働に対して見合わない低い報酬（満足感も含む）も疾患と関連しています。
対策としてですが、職場内のソーシャルサポートの重要性が示唆されています。
失業
雇用の安定は健康や快適な生活、そして“働き甲斐”をもたらします。
失業割合が高ければ高いほど、健康リスクも高めてしまいます。
これは不安定な生活状況に対しての不安感が根本の原因になってくるようです。
社会的支援（ソーシャルサポート）
家庭、職場、地域、友人関係といった強固で好ましい社会的関係、支援ネットワークは良好な健康を推進します。
昨今の高齢者の孤独死問題などを見ると、この社会的支援の重要性は改めて感じ取れますし、早急な対策が必要になってきます。
薬物依存
薬物といっても大麻や覚せい剤などの違法薬物に限らず、喫煙やアルコールもここでは含まれます。
それらの依存、常用に至るまでには、個人の責任だけではなく、様々な社会的背景も影響しています。
食品
食料の供給は世界市場が大きく関わっていることから、健康的な食品の確保＝政治的課題として捉えられます。
多くの国において、貧困層の人々は新鮮な食料品の代わりに安い加工食品を食べる傾向にあります。
これは肥満の問題にもつながります。
現に肥満は富裕者層より貧困者層に多くなっている傾向があります。
交通
健康的な交通システムとは、公共交通の充実であり決して自動車保有率ではないということです。
公共交通機関が充実することで、自動車運転の機会が少なくなり、その結果ウォーキングやサイクリングという方法が主流になり、運動量の増加、死亡事故の減少、大気汚染の減少に関与していきます。
SDHにおけるWHOの提案について
上述したような“ソリッド・ファクツ”からどのように人々の健康を守り、生活を改善していくか…という点について、WHOの健康の社会的決定要因委員会の3つの提案は次のとおりになります。
- a)日常生活の状況の改善
- b)権力、金銭、資源の不公正な分布の是正
- c)問題の測定と理解、行動の影響の評価
これらについても以下に詳しく解説します。
a)日常生活の状況の改善
健康の格差は、日常生活の改善にあります。
“幼少期”のころからの生活水準を確保し、健康でいるためには“労働”や“失業”対策も必要になってきます。
一定の健康的な生活を送れる収入が誰でも確保される社会的保護の政策が必要になってきます。
b)権力、金銭、資源の不公正な分布の是正
権力による恩恵、お金、様々な資源があるところにはあり、ないところにはない…という明確な格差をがあるのではなく、
どの人にも公正に与えられているという社会のありかたが重要になってきます。
この公正には男女の不公平、政策の不公正といったものも含まれてきます。
これらの不公正を是正するという取り組みが必要になってきます。
c)問題の測定と理解、行動の影響の評価
人々の健康格差を測定し、政策によってどのように変化したかの評価も必要になってきます。
そのためには、調査、評価を行い、しっかりとしたデータ収集、解析によるエビデンスの確保が重要です。
リハビリテーションとSDH
SDHという考え方や概念を調べるうちに、非常にリハビリテーション…特に作業療法的な視点だとも感じています。
健康状態を個人が持つ気質のみならず、その人が置かれている環境…もっと広くみて“社会”という視点で掘り下げていく…。
これは“病気”をみるより、“病人”や”生活”をみるのに長けている作業療法士にとっては、ごく自然にしていたことなんです。
ICFとSDH
ICF（国際生活機能分類）でその人の生活をみていくことは作業療法士にとって重要なことです。
ICFにおける生活機能、背景因子をもっと深く掘り下げていくのに、このSDHは非常に役に立つと思います。
ICF×SDHによって、クライアントが持つ生活障害をさらに深く掘り下げていく視点が、今後の医療を考える際に自然な流れになるかもしれません。
まとめ
本記事では、SDH（健康の社会的決定要因）について解説しました。
健康って、決して本人の遺伝子や生活習慣など生物学的要因だけで決まるわけではありません。
「健康状態をその人の持つ気質や体質という視点で捉える」…という考え方はもう古いのかもしれません。
むしろ、健康状態を社会水準…つまり公衆衛生学的な視点で捉える視点がこれからは必要です。
そして、この概念がSDHの基礎になるのでしょうね。
